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Importancia sanitaria de las enfermedades trasmisibles
10/01/2007

1. CONCEPTOS BÁSICOS

- Infección: es la invasión y la multiplicación de un agente infeccioso en un huésped humano o animal.

- Enfermedad infecciosa: es el conjunto de manifestaciones clínicas producidas por una infección. Ejemplos; VIH (infección) vs. SIDA (enfermedad), Tuberculosis (infección) de Tuberculosis (enfermedad)

- Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso o por sus productos tóxicos, que se produce por la transmisión de ese agente o sus productos desde un huésped infectado o un reservorio inanimado a un huésped susceptible.

- Periodo de incubación: es el intervalo comprendido entre la entrada del microorganismo y la aparición de los primeros síntomas.

- Periodo de latencia: es el intervalo comprendido entre el momento de la exposición y el inicio de la transmisibilidad.

- Periodo de transmisibilidad: es el intervalo de tiempo donde el individuo tiene capacidad para transmitir la infección.

- Cadena epidemiológica: secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente infectiva a un huésped susceptible. Estos elementos son: agente causal, mecanismos de transmisión, huésped y medio ambiente.

- Agente causal: es un organismo vivo capaz de multiplicarse y que requiere un mecanismo de transmisión y un huésped sensible para producir la enfermedad: Es el primer eslabón de la cadena epidemiológica y puede ser: Virus, Bacteria, Hongo, Protozoo, Helminto.
Un agente causal puede producir más de una enfermedad: estreptococo b-hemolítico causa faringitis, impétigo, endocarditis reumática.

- Fuente de infección: persona, animal, ambiente, materia desde donde el agente patógeno pasa al receptor.

- Reservorio: la persona, animal, ambiente, materia que alberga gérmenes (se reproducen en él) y que en un momento dado pasa a ser fuente de infección. Generalmente el reservorio y la fuente suelen hallarse en el mismo ser vivo (salmonelosis, sarampión, poliomielitis, etc), otras veces el hombre es el reservorio y la fuente es el agua, alimentos, sangre etc como en las hepatitis víricas. En las zoonosis (la rabia, fiebre amarilla, peste) los animales son el reservorio y el hombre u otros animales son la fuente.

- Huésped: es la persona o animal, sujeto de la infección.
Mecanismos de transmisión: La transmisión consiste en un conjunto de mecanismos mediante los cuales el agente infeccioso pasa de la fuente de infección a un huésped.

- Aislamiento: son aquellas medidas encaminadas a separar a los individuos infectados de los sanos. Se trata de aislar la fuente de infección para bloquear los posibles mecanismos de transmisión.

- Cuarentena: es el aislamiento de la persona aparentemente sana que ha estado expuesta al contagio de una enfermedad cuarentenable. Actualmente sólo hay tres enfermedades cuarentenales, cólera: 5 días, la peste: 6 días, y la fiebre amarilla: 6 días.

- Tasa de ataque: es una medida de frecuencia de nuevos casos de una enfermedad en una población determinada durante un período de tiempo. Se expresa como porcentaje al multiplicar por 100 el resultado de la razón:
Nº de casos nuevos de la enfermedad/ Nº total de personas en riesgo
El individuo que introduce la infección en la comunidad recibe el nombre de caso primario o caso índice.

- Tasa de ataque secundaria: es la probabilidad de que las personas susceptibles expuestas a un contacto con un caso primario resulten enfermas, y se denominaran casos secundarios. A su vez, los casos infectados por un caso secundario se denominaran casos terciarios.
(Nº de personas que han presentado la enfermedad menos los casos primarios/Nº total de personas susceptibles menos los casos primarios) x 100

- Número básico de reproducción (R0): es la cifra media de infecciones producidas directamente por un caso infeccioso durante su periodo de transmisibilidad, cuando penetra en una población totalmente susceptible. Ej. R0 para el sarampión, significa, que como media, un caso ha producido 14 casos secundarios antes de su recuperación.

- R0 es superior a 1, puede tener lugar una epidemia en cualquier momento (nivel epidémico).

- R0 igual a 1, cada caso de infección genera otro caso, y la infección se automantiene en la población (nivel endémico).

- R0 inferior a 1, la transmisión se halla bloqueada y la infección tiene tendencia a desaparecer. Para llegar a erradicar una infección, debe conseguirse que R0 sea inferior a 1.

- Epidemia: Es la presentación, en una comunidad o región, de un grupo de casos de una enfermedad que claramente excede la incidencia normal esperada. Cuando una epidemia afecta a varios países o continentes, se habla de pandemia.

Causas de las epidemias:

- La introducción de un patógeno desconocido hasta el momento.

- La aparición de microorganismos resistentes o el aumento de la patogenicidad y virulencia de los agentes.

- El aumento de la población susceptible.

Tipos de epidemias:

- Epidemia de fuente común, la enfermedad ocurre como resultado de la exposición de un grupo de personas susceptibles a un vehículo común, que contiene el agente infeccioso o sus toxinas. Ejemplo: brote epidémico de toxiinfección alimentaria.

- Epidemia propagativa o progresiva, se produce cuando el agente infeccioso se transmite de una persona a otra de forma seriada. Ejemplo: brote de sarampión en un colegio.

- Epidemia mixta, que se inicia con la exposición a una fuente común y continúa con una transmisión propagativa. Ejemplo: brote de hepatitis A de origen común, seguido de un brote por transmisión progresiva.

- Endemia: se denomina endemia a la presencia habitual de una enfermedad en un área geográfica determinada (representa su presencia continuada en forma de prevalecía usual de la enfermedad de la zona).

- Erradicación: desaparición de una enfermedad infecciosa en todos los países del mundo, debido al cese irreversible de la transmisión del agente causal.

- Eliminación: desaparición de la transmisión de una enfermedad en un área geográfica, país o continente, recientemente libre de infección.

- Control: Adopción de medidas sanitarias para lograr la disminución de la transmisión de la enfermedad y conseguir una disminución de su incidencia.

CLASIFICACION DE LAS E.T. (enfermedades transmisibles)

En función del mecanismo de transmisión la ET se clasifican en:

1. Transmisión fecal-oral o vía digestiva.
   (Se transmiten por agua y alimentos contaminados con excretas).
2. Transmisión aérea o respiratoria.
3. Transmisión por contacto directo o vía cutánea mucosa.
4. Transmisión por artrópodo-vector.

2. BASES FUNDAMENTALES DE PREVENCIÓN

Todas las enfermedades transmisibles siguen el siguiente esquema:
fuente de infección - mecanismos de transmisión - receptor o huésped
Cuando un agente causal interacciona con un huésped se producen cuatro fases:
1. Colonización
2. Invasión
3. Multiplicación
4. Diseminación

Hay 2 tipos de profilaxis:

a) PROFILAXIS DE EXPOSICIÓN:
" Sobre la fuente de infección:
diagnóstico de la enfermedad, E.D.O (enfermedades de declaración obligatoria) y tratamiento.
aislamiento, vigilancia, cuarentena
encuestas y fichas epidemiológicas
" Sobre los mecanismos de transmisión: técnicas de saneamiento y desinfección, esterilización, desinsectación y desratización.
b) PROFILAXIS DE DISPOSICIÓN: son las técnicas que actúan sobre el receptor.
" Sobre el receptor: hay dos tipos de técnicas:
inespecíficas: educación sanitaria, higiene adecuada, alimentación saludable....
específicas: vacunación, gammaglobulinoprofilaxis, quimioprofilaxis

3. ACTUACIONES SOBRE LAS FUENTES DE INFECCIÓN

3.1. DIAGNÓSTICO PRECOZ

3.1.1. Diagnóstico clínico: basado en los síntomas que presenta el individuo.

3.1.2. Diagnóstico de laboratorio: a través de los resultados de distintas pruebas efectuadas en el laboratorio.
La toma de la muestra y el transporte al laboratorio deben realizarse correctamente.
Diagnostico directo: consiste en aislar e identificar el agente causal:
- Técnicas microbiológicas clásicas.
- Técnicas de biología molecular.
Diagnóstico indirecto: por métodos inmunológicos.

3.2. TRATAMIENTO
También debe ser lo más precoz posible.
A. Sintomático.
B. Etiológico: es un tratamiento frente a un agente causal concreto.

3.3. E.D.O.Listado de enfermedades que los facultativos tienen la obligación de declarar.

3.4. AISLAMIENTO
Son todas aquellas medidas encaminadas a separar a los enfermos infectados de los sanos, con el objetivo de evitar la transmisión y proteger a los sanos
Tipos de aislamiento:
- Estándar.
- Aéreo.
- Por gotas.
- Contacto.
- Cuarentena.

3.5. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA
Utilizada principalmente para:
" averiguar el origen del problema
" realizar la programación de las medidas sanitarias adecuadas.
La encuesta epidemiológica se aplica a brotes de enfermedad que reúnen las siguientes características:
" Fuente de infección común en todos los casos.
" Principalmente son enfermedades hídricas y alimentarias
" La mayoría de los casos aparecen en un periodo muy corto de tiempo, después disminuye el número de casos, debido a la baja supervivencia de los agentes patógenos.
" Posteriormente pueden aparecer algunos casos secundarios.

3.6. DESINFECCIÓN
A. CONCURRENTE: la que se lleva a cabo a diario.
B. TERMINAL: la que se lleva a cabo por fallecimiento o por el alta. Se realiza con mayor profundidad y más intensamente.

4. ACTUACIONES SOBRE EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN

- Esterilización: Se llama así al procedimiento físico o químico que destruye toda forma de vida microbiana, incluidas las formas de resistencia (esporas).Los principales métodos se basan en calor, radiación o gases químicos, aunque en el entorno hospitalario, lo más frecuente es el autoclave de vapor y el óxido de etileno.

- Desinfección: La desinfección se clasifica en tres niveles:

- Desinfección de alto nivel: elimina todos los microorganismos a excepción de gran número de esporas.

- Desinfección de nivel intermedio: Inactiva Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas, la mayoría de virus y hongos, pero no destruye las esporas bacterianas y tiene una actividad variable sin envoltura.

- Desinfección de bajo nivel: puede destruir la mayoría de bacterias, algunos virus y hongos, pero no puede confiarse que lo haga con los Mycobacterium tuberculosis o las esporas bacterianas.

- Desratización: La lucha contra los roedores se realiza sobre la base de dos grupos de técnicas: lucha defensiva o desratización pasiva (recogida de basuras y eliminación higiénica de aguas residuales, almacenamiento adecuado de productos comestibles) y lucha ofensiva o desratización activa (Métodos mecánicos: ratoneras; Métodos físicos: ultrasonidos;

- Métodos químicos: rodenticidas tóxicos; Métodos biológicos).

- Desinsectación: Es el empleo de sustancias y procedimientos para eliminar los artrópodos nocivos en sus distintas fases de desarrollo. Los procedimientos de desinsectación pueden clasificarse en mecánicos, físicos, químicos o biológicos.
Los principales vectores contra los que se actúa son: mosquitos, piojos, pulgas, garrapatas, ácaros.

5. FUENTES DE INFECCIÓN

1. ORIGEN HUMANO:

A. ENFERMO:
A.1. Clínico: con manifestaciones clínicas evidentes
A.2. Subclínico: sin manifestaciones clínicas. Son más difíciles de controlar.
B. PORTADOR: persona que alberga gérmenes, no tiene sintomatología o no está enfermo pero sí elimina gérmenes. Los portadores son muy difíciles de localizar.

2. ORIGEN ANIMAL:

2.1. ZOONOSIS:
Enfermedades propias de animales que pueden afectar a las personas. En la Comunidad Valenciana es frecuente la Brucelosis (Fiebre de Malta). Otra zoonosis sería la rabia.

3. ORIGEN AMBIENTAL:

ESPORAS: El agente se adapta a la situación ambiental y tiene una supervivencia altísima en él.

TABLA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Enfermedades de trasmisión por vía aérea
Tosferina
Procesos faringoamigadales: difteria, estreptococicas
Enfermedad dadmeningicócica

Legionelosis

Tuberculosis Pulmonar

Gripe
Sarampión
Rubeola
Parotiditis
Varicela

Enfermedades de trasmisión por vectores
Fiebre amarilla
Paludimo
Peste
Tifus exantemático
Grupo de fiebres (botonosa, de las Montañas Rocosas): Rickettsias y Dengue

Enfermedades de trasmisión por vía digestiva 
Botulismo
Cólera
Disentería
Fiebre Tifoidea y paratifoidea
Hepatitis A y E 
Poliomielitis
Triquinosis
Toxiinfecciones alimentarias: por enterotoxina estafilócócica, por Clostridium perfringens, por Salmonella.
Gastroenteritis vírica, rotavirus, adenovirus, calicivirus, astrovirus, Norwalk-virus. 

Enfermedades de trasmisión por contacto directo
Hepatitis B, C, D y G
SIDA
 
Enfermedades de Trasmisión sexual
Sífilis
Uretritis gonocócica y no gonocócica
Lingogranuloma venéreo
Chancro blando
Herpes genital tipo 2
Trichomonas vaginalis

DESCRIPCIÓN DE ALGUNAS E.T.

LEGIONELOSIS
DEFINICIÓN: Es una enfermedad bacteriana aguda, considerada el paradigma de las enfermedades emergentes relacionadas con el progreso, pues tiene que ver con dispositivos creados por el hombre.
Tiene dos presentaciones:

  • ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS: Se caracteriza por una enfermedad respiratoria con signos focales de neumonía, con fiebre alta, cefalea y mialgias.
    Alrededor de un tercio de los casos desarrollan diarrea y vómitos y la mitad de ellos pueden presentar confusión mental y delirio.
    Puede presentar alteraciones renales y hepáticas.
    Tiene una alta tasa de mortalidad (15-30%).
  • FIEBRE DE PONTIAC: Síndrome febril autolimitado (cura en 2-3 días) con sintomatología similar a la gripe (fiebre, escalofríos y mialgias).
    NO afectación pulmonar.
    NO afectación de otros órganos.
    Elevada tasa de ataque, pero mortalidad del 0%.

EPIDEMIOLOGÍA:

- Afecta preferentemente a dos grupos poblacionales: siempre, en mayores de 15 años, y sobretodo, a mayores de 40.

- Hay factores que aumentan el riesgo: tabaco, cáncer, inmunodepresión, cardiopatía.

Los tipos epidemiológicos son:
CASOS ESPORÁDICOS: pueden aparecer durante todo el año, en cualquier época.
BROTES EPIDÉMICOS: en verano-otoño, en hoteles, residencias, hospitales... En Andalucía (p.ej.), en mayo, hace mucho calor, así que es como si fuera verano.
CASOS EN VIAJEROS: se contagian en España y luego vuelven a su país, donde surge la clínica. A propósito de esto se hizo la Red Europea de Notificación de Legionelosis (con sede en Estocolmo).

DIAGNÓSTICO:
Difícil de diagnosticar porque no crece en los medios de cultivos habituales.
Se combinan varias técnicas de diagnóstico:

- Cultivo: En el medio agar-extracto de levadura carbón amortiguado (BCYEa). Requiere L- cisteina y sales de hierro. NO crece en agar-sangre. Muestras de esputo, aspirado y lavado broncoalveolar&

- Detección de Ag. de L. pneumophila SG1 en orina por ELISA.

- Detección de Ac. en suero por IFI.

- Detección de material genómico mediante PCR.

AGENTE ETIOLÓGICO:

- La Legionella es un bacilo gram negativo aeróbio móvil. Puede adquirir formas filamentosas.

- Hasta hoy se han descrito más de 40 especies del género Legionella, y más de la mitad han estado implicadas en infección humana.

- La L. Pneumophila serogrupo 1, es la más frecuente en el ambiente y la responsable de la mayor parte de los casos registrados.

- Es un patógeno intracelular facultativo, pudiendo sobrevivir en el interior de macrófagos alveolares y monocitos sanguíneos.

- El único modo de transmisión: VÍA AÉREA.

- Puede presentarse en forma de casos esporádicos o de brotes.

- Período de incubación: 2 a 10 días para la forma neumónica, y de 5 a 66 h. para la Fiebre de Pontiac.

- Desde 1996 se considera una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional (RD 2210/1995).

CADENA EPIDEMIOLÓGICA:

- Su nicho natural son aguas superficiales (lagos, ríos&)

- Factores: estancamiento del agua, existencia de sustrato que le sirva de alimento (ej. Lodos, amebas&) y una temperatura del agua adecuada(máximo crecimiento entre los 35-42º C).

- Estos factores provocan la multiplicación de la Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano.

- Fuentes de infección: Instalaciones que utilicen agua y produzcan aerosoles.

 Sistemas de agua caliente sanitaria: red y depósitos, acumuladores, calderas, calentadores.
 Sistemas de agua fría de consumo humano: red y depósitos, tanques, aljibes, cisternas, pozos.
 Torres de refrigeración.
 Condensadores evaporativos y equipos de enfriamiento evaporativo.
 Equipos de terapia respiratoria.
 Humificadores y humectadores.
 Conductos de aire acondicionado.
 Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.

- Vía de transmisión: aérea ( por inhalación )

- Población susceptible: Edad avanzada, Fumadores, Alcoholismo, Inmunodepresión, Diabetes, EPOC, Insuficiencia renal, Hemopatía, Otras enf. crónicas

PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA:

PREVENCIÓN PRIMARIA:
No existe vacuna, así que se sigue la norma UNE 100/030 Para la prevención en instalaciones de edificios públicos. También se debe cumplir el Decreto 909/2001, de 27 de Julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la Legionelosis. Consiste en controlar la temperatura del agua. El agua fría deberá estar a <20 ° y la caliente a >60°, porque la legionella vive entre 25-65°. Esto deberá acompañarse de la correspondiente higiene de depósitos, conducciones (limpieza del barrillo que se forma en ellas, donde crece muy bien la legionella y también la Pseudomona). Para la desinfección de conducciones y depósitos se utiliza la cloración (más de 0.5 partes de Cl por cada millón es la dilución correcta). Por tanto, el agua fría deberá aislarse del sol y del agua caliente.
Decreto 201/2002, de 10 de diciembre, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se establecen las medidas especiales ante la aparición de brotes comunitarios de legionelosis de origen ambiental.
Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.
NOTA: el RD 865/2003 anula al RD 909/2001

PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Siempre que se reparen tuberías y se halle legionella, o bien se haya contraído ya, realizaremos una prevención secundaria de la Legionelosis:
a) Hipercalentamiento (>60°) del agua.
b) Hipercloración. Esto es más fácil que calentar el agua. Se emplean de 3 a 5 partes de Cl por millón. (en el agua que bebemos, la cloración es normalmente 1 parte por millón). Esta agua hiperclorada debe estar circulando por toda la red, al menos 2 horas.
c) Eritromicina es el tratamiento farmacológico para la legionelosis.

SIDA
Mecanismos de Transmisión del VIH.
1. Usuarios de drogas por vía parenteral. En España se le atribuye más del 60% de los casos contagiados.
2. Vía sexual.
-Homosexual masculino (15-25%).
-Heterosexual (aproximadamente el 10-20% de todos los casos en España).
3. Transfusión de sangre y derivados
-Transfusiones de sangre o de concentrados de hematíes.
-Tratamiento con factores de coagulación para hemofílicos.
- Exposición accidental con productos contaminados (afecta principalmente al personal sanitario).
4. Transmisión materno-infantil o vertical
- Perinatal: Vía transplacentaria en niños nacidos de madre VIH+ (14-39%). En España produce un 1% de los casos mientras que en Africa, Asia y Sudamérica origina un10%.
- Lactancia (En España se desaconseja la lactancia pero en Africa se le atribuye un 12%).
5. Transplante de órganos sólidos
- Transplante de órganos como riñón, hígado, corazón etc de un donante que se encuentra en fase ventana de la enfermedad (de muy baja prevalencia).
6. Otros
- Aunque el virus del VIH no es muy resistente a los desinfectantes hay que tener en cuenta que también se encuentra en saliva, orina, lágrimas, interior de las fosas nasales, sudor, vómito.
Patogenia de la Infección por el VIH.
Existen dos tipos de microorganismos el VIH-1 y el VIH-2 (familia de los retrovirus).
El VIH-1 llegó al hombre procedentes de los chimpancés (SIV cpz), que albergaban un virus similar pero una vez recombinado con otros virus dieron origen al VIH-1 del que existen 10 subtipos del A a la J, siendo el subtipo B el más frecuente en España. El VIH-2 predomina en África oriental y deriva del virus simio SIVsm.
La infección por VIH-1, VIH-2 produce antes de 3 meses, un cuadro agudo similar a la mononucleosis que va afectando con el paso del tiempo (meses o años) la afección progresiva del sistema inmunitario y de otros órganos y aparatos produciendo anorexia, pérdida de peso, fiebre, fatiga, diarrea, linfadenopatía, cánceres e infecciones oportunistas u otras enfermedades indicadoras de SIDA (en España las más frecuentes son la tuberculosis y la neumonía por Pneumocystis. Carinii).

MEDIDAS PREVENTIVAS

  • PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN
  • PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SEXUAL

- Abstención sexual o relación monógama con persona no infectada.

- Preservativo masculino de látex con lubricante hidrófilo.

- Preservativo femenino.

- Tratamiento precoz de las enfermedades de transmisión sexual.
El riesgo de infección aumenta con el número de relaciones sexuales, pero una sola es suficiente y puede ser la primera.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL
El VIH presenta menor contagio que el VHB. Las medidas de prevención sanitarias son las mismas:

- Higiene del personal.

- Elementos de protección de barrera.
Las medidas de protección no se deben adoptar sólo con los enfermos de SIDA, sino con todos los pacientes, así como con todo el material hospitalario, o de atención primaria es decir, se deben aplicar con todos los pacientes las denominadas precauciones universales o estándar, en las que se recogen, entre otras, las siguientes medidas:
A. Uso de contenedores específicos de material peligroso.
B. Profilaxis: ante un pinchazo con una aguja contaminada, la administración de antiretrovirales las primeras 24-48 horas disminuyen la carga viral y con ello el riesgo de contagio.
C. Disminuir el número de fármacos derivados del plasma, etc.

PREVENCIÓN EN UDVP.
SERVICIOS DE INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN.

- Dirigidos especialmente a estos grupos de riesgo.

- Información sobre mecanismos de transmisión y medidas preventivas.

- Distribución gratuita de las jeringuillas etc.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN PARENTERAL Y ÓRGANOS SÓLIDOS.
Uso de material desechable de uso único o esterilización del mismo.
Medidas importantes que se deben tomar en caso de transfusiones de sangre y hemoderivados:

- Control de posibles donantes: repetición de la prueba por el fenómeno de ventana.

- Control de donaciones.

Control de todos los lotes de hemoderivados de forma aleatoria.

Evitar al máximo todas las transfusiones innecesarias, tatuajes, transplantes.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISION VERTICAL

PROMOCIÓN DE LA SALUD MATERNO-INFANTIL.
- Consejo prenatal respecto al contagio a todas las embarazadas.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
- Recomendación de pruebas de detección durante el embarazo.
- Profilaxis antiretroviral en casos positivos.
- Se desaconseja el embarazo en mujeres seropositivas
- Eliminación de la lactancia materna en caso de madre seropositiva.
Si en el momento del nacimiento el niño es seropositivo se comenzará con tratamiento retroviral.

EDUCACIÓN SANITARIA
- Público general.
- Escolar.
- Familiares y personas del entorno de un enfermo.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
A) DETECCION PRECOZ Y DECLARACION DE LA ENFERMEDAD.
B) SOBRE EL ENFERMO: tratamiento precoz.
C) PERSONAL SANITRIO: lavado y desinfección de salpicaduras o heridas producidas etc.
El registro de casos de Sida de la CV es parte de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. Según el Decreto 16/1997 de 28 de enero del Gobierno Valenciano por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública (D.O.G.V. 11/2/97).
El registro Nacional de casos de Sida está incluido en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre de 1995 por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. (B.O.E. 24/1/96).

TUBERCULOSIS (TBC).
1. Características de la Enfermedad
Enfermedad transmisible de declaración obligatoria (011) (sólo se declaran las formas pulmonares), de larga duración, producida por bacterias del género Mycobacterium (bacilo fino, inmóvil, no esporulado y grampositivo), fundamentalmente el M. Tuberculosis.
Reservorio: El reservorio universal es el hombre. Actualmente el foco responsable de la endemia es el hombre enfermo, especialmente el bacilífero y conviviente.
El reservorio animal: ganado bovino, es poco importante.
Agente: M. Humano: M. tuberculosis: Bacilo de Koch (la gran mayoría).
M. Bovino: M. bovis se trasmite a través de leches no higienizadas; poco frecuente en nuestro medio.
M. africanum procedente de enfermos del Africa Central que emigran.
Transmisión:

Vía aérea: gotitas de Pflügger, núcleos goticulares de Wells, aerosoles, polvo de esputos cuanto más pequeños mejor para que escapen de las defensas de los alvéolos y como mínimo se necesita inhalar de 5 a 200 bacilos para que puedan producir la primoinfección.
La vía digestiva es menos importante.

El medio ambiente juega un papel importante en la transmisión de la TBC: condiciones de hacinamiento, aire acondicionado sin sistemas de filtrado y radiación UV.

Huésped: Condiciones que favorecen el contagio: cualquier estado de inmunodepresión (SIDA), silicosis, diabetes, estrés físico o psíquico prolongado, insuficiencia renal, gastectomizados, desnutrición, alcoholismo, puerperio, y antiguamente en cuarteles, cárceles etc.
Diagnóstico:
CLÍNICO: Intradermoreacción -reacción de la tuberculina (extracto de cultivos de bacilos tuberculosos muertos) - reacción de Mantoux, da positiva desde el inicio hasta incluso toda la vida, por lo que es muy utilizado para el diagnóstico.
RADIOLÓGICO: Radiografía de tórax.
BACTERIOLÓGICO: Detección de BAAR en secreciones pulmonares.

2. Medicina Preventiva en la TBC:

1. SOBRE LA FUENTE DE INFECCIÓN: Búsqueda y localización de los casos o enfermos y sacrificio de los animales enfermos.
2. SOBRE EL RESERVORIO: control de los contactos humanos y animales.
3. SOBRE EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN: control del medio ambiente, fomites de los enfermos, esterilización de la leche, educación sanitaria....
4. SOBRE LA POBLACIÓN SANA: mejora de las condiciones de vida evitando hacinamientos, educación sanitaria, vacunación BCG....

ZOONOSIS TRANSMISIBLES: RABIA
Enfermedad transmisible vírica que afecta a animales, especialmente mamíferos y rara vez al ser humano.
1. Agente causal
El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae. Es un microorganismo muy lábil, inactivado por numerosos agentes, desde los rayos UVA al formol, pasando por casi todos los antisépticos y desinfectantes. Es estable a 70ºC o si se deseca y se mantiene a 0-4ºC.
2. Importancia de la rabia humana
La epidemiología de la rabia en el ser humano es un reflejo de la distribución de la enfermedad en los animales e indica el grado de contacto del hombre con éstos, especialmente con el perro.
Casi todos los casos de rabia en humanos se deben a mordeduras de perro.
La OMS estima entre 35.000 y 50.000 las muertes anuales por rabia, con tasas elevadas en Asia (1/100.000), Sudamérica (1/1.000.000), en Europa se produjeron 13 casos desde 1997.
3. Epidemiología analítica
3.1 Reservorio
Cualquier animal de sangre caliente. Se mantiene en dos ciclos: urbano (perro y gato) y selvático (zorro rojo y murciélagos).
3.2. Mecanismo de transmisión:
a) Por mordeduras de animales. El riesgo de contraer la enfermedad se estima en el 15%.
b) Por otras causas: Arañazos, heridas abiertas o mucosas contaminadas con saliva u otros materiales potencialmente infecciosos, inhalación de polvo de heces de quirópteros. (Rara vez provocan rabia).3.3. Individuo sano susceptible:
Todo individuo no inmunizado es susceptible de padecer rabia. El virus de la rabia se incluye en el grupo III de riesgo biológico.
4. Prevención y control
Las actuaciones en salud pública dependen del patrón de presentación en cada zona y de la disponibilidad económica.
Se dan tres niveles de actuación:
a) En áreas libres de rabia: inmunización preexposición a profesionales expuestos
b) En países desarrollados con rabia salvaje: vacunación canina y otras medidas de control de perros.
c) En países en vías de desarrollo con rabia urbana: inmunización canina y erradicación de animales callejeros.
4.1. Actuaciones sobre el reservorio animal
a) Vacunación.
b) Eliminación de animales.
c) Control del tráfico de animales.
d) Tratamiento postexposición.
4.2. Actuaciones sobre el reservorio humano
a) Diagnóstico y tratamiento precoces.
b) Declaración epidemiológica.
4.3. Actuaciones sobre el mecanismo de transmisión:
a) Medidas de protección en los profesionales.
b) Cumplimento de la normativa sobre la tenencia de animales domésticos.
c) Sellar las viviendas para impedir la entrada de murciélagos.

HEPATITIS VÍRICAS
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO.
Se entiende por hepatitis el proceso inflamatorio del hígado y vías biliares provocado por múltiples agentes como:
- Bacterias.
- Tóxicos.
- Sustancias químicas.
- Virus: Son los agentes implicados con más frecuencia en la producción de hepatitis.
2. VIRUS DE LA HEPATITIS.
Hasta el momento se han identificado varios tipos de virus capaces de producir hepatitis, que se han nombrado con las letras A, B, C, D y E. Además, existen al menos otros dos tipos de virus: el virus G y el TT y que están siendo estudiados como posibles causantes de hepatitis.
Los virus de la Hepatitis A y E son de transmisión oral-fecal, y los virus de la Hepatitis B, C y D son de transmisión parenteral.

EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS A.
Agente etiológico: virus de la hepatitis A que se transmite por vía oral-fecal ya que el virus es eliminado por heces y orina y contamina las aguas que se utilizan para riego.
Cuadro clínico:
a.- Fase preictérica: cursa con fiebre, malestar, anorexia y dolor abdominal.
b.- Fase ictérica: cursa con ictericia, coluria, picores.
Periodo de incubación: unos 30 días
Periodo de transmisibilidad: desde 2 semanas antes de la ictericia hasta una semana después donde podemos localizar el virus en las heces.
Reservorio: el ser humano y los primates.
Transmisión: - indirecta de persona a persona por vía oral-fecal. Ej moluscos bivalvos mejillones y almejas
en zonas portuarias los mejillones filtran el agua y retienen las partículas víricas.
- otras: sexual, transfusional
Prevención:
- Educación sanitaria. Lavado de manos y control de las aguas residuales.
- Inmunoprofilaxis pasiva: Administración de Ig humana inespecífica porque la mayoría de las personas tienen ya antciuerpos antiA.
- Inmunoprofilaxis activa: vacuna de virus inactivados.

EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B.
1. DISTRIBUCIÓN
La hepatitis B (virus de la família Hepadnaviridae) es una enfermedad de elevada prevalencia y de distribución mundial y un grave problema de Salud Pública debido a su cronificación y relación con el carcinoma hepatocelular primario. Según la prevalencia de la infección se distinguen 3 zonas:
A. SUDESTE DE ASIA; ÁFRICA SUBSAHARIANA Y PACÍFICO OCCIDENTAL.
- son zonas de elevada prevalencia:
B. EE.UU; CANADÁ; N. de EUROPA; AUSTRALIA Y N. ZELANDA.
- son zonas de baja prevalencia.
C. ZONAS DEL MEDITERRÁNEO.
- son zonas de prevalencia intermedia.
2. RESERVORIO
El principal reservorio es el hombre enfermo y no se ha descrito ningún reservorio animal o de medio ambiente. Esencialmente, el hombre actúa como reservorio en dos situaciones:
+ ENFERMOS: Durante el periodo de incubación y de enfermedad aguda clínicamente manifiesta.
+ PORTADORES CRÓNICOS. Son el principal reservorio. La prevalencia de portadores crónicos en la Comunidad Valenciana es de 1-2%, estando ligada a personas que están frecuentemente en contacto con sangre o derivados debido a su profesión (desde 1978 es una enfermedad profesional: odontólogos y enfermeras dentales, personal de hemodiálisis, banco de sangre, personal de lavandería de instituciones...).

3. MECANISMO DE TRANSMISIÓN
1.-Transmisión vertical o perinatal.
Mujer gestante que presente en cualquier momento del embarazo una hepatitis B aguda. Las probabilidades en este caso son:
- 60- 70% si se da en el tercer trimestre.
- 7-25% si se da en el primer o segundo trimestre.
Mujer portadora crónica que se queda embarazada, la probabilidad de infección del feto depende de la serología y va del 20% al 100%.
Existe un aumento del contagio de la enfermedad al recién nacido a los 3-6 meses que se debe a la lactancia matera, al contacto con la saliva de la madre a través de besos...
Además es importante señalar que los recién nacidos contagiados de hepatitis B se van a convertir en portadores crónicos en un 90% de los casos.
2.- Transmisión horizontal (es la más importante y la más frecuente): a través de la piel y las mucosas por
- inoculación directa (intravenosa, intramuscular, intradérmica y subcutánea)
- contacto con material infeccioso
- contacto sexual
- vía aérea (muy rara) por personal de laboratorio

4. MEDICINA PREVENTIVA
La Medicina. Preventiva actúa a tres niveles:
a) Sobre el reservorio (enfermo y portador)
b) Sobre el medio de transmisión
c) Sobre el sujeto sano
a) Actuaciones sobre el individuo enfermo y portadores.
1.1. Diagnóstico precoz.
Se realiza a través de:
- Clínica: hay que realizar una buena anamnesis donde se incluyan antecedentes de transfusiones, periodos de incubación (45-180 días).
- Laboratorio inespecifico:
- Aumento de las transaminasas (GOT y GPT).
- Híperbilirrubinemia mixta.
- Aumento de las fosfatasas alcalinas.
- Hipoalbuminemia e hipoglucemia.
- Laboratorio especifico:
Estudio serológico de los marcadores (AgHBs)
1.2. Tratamiento.
- de la fase aguda. No existe específico de la hepatitis B y sólo se pueden tomar medidas para evitar las complicaciones y el contagio a otros individuos:
- Reposo y dieta exenta de alcohol.
- Declaración de la enfermedad. Es obligatoria.
- Aislamiento del enfermo.
- Desinfección adecuada de los fómites inmediatos al paciente.
- de la fase crónica.
Interferón, combinaciones terapeúticas, tratamiento empírico....

b) Actuación sobre el mecanismo de transmisión
1. Eliminación de productos sanguineos infectados.
2. Empleo de material desechable, jeringuillas, agujas, catéteres, material de hemodiálisis.
3. Control de donantes, mediante la la determinación analítica del AgHBs, rechazando los positivos.
4. Higiene personal.
Lavado de manos, utensilios de uso individual para impedir la transmisión familiar (cepillo de dientes, peines, toallas, maquinillas de afeitar etc.).
5. Medidas de control hospitalario.
Sobre todo en zonas de hemodiálisis y en los laboratorios (prohibición de fumar, comer, beber en estas zonas, lavado frecuente de manos, en el laboratorio sobretodo en el pipeteado y la centrífugación).
6. Desinfección y esterilización del material contaminado.
Se pueden emplear los siguientes métodos:
+ Métodos físicos:
- Hervir durante 10 minutos a 100° C.
- Autoclave (120° C) durante 15 minutos.
- Calor seco a 160ºC durante 2 horas
+Metodos químicos:
- Hípoclorito sódico al 0,5-1% durante 30 minutos.
- Formol al 40% durante 12 horas.
- Glutaraldehído al 2% durante 10 horas.
Los dos últimos se emplean cuando el hipoclorito sódico es corrosivo.
+ Metodos físico-químicos.
- Tratamiento con óxido de etileno.

c) Actuación sobre el sujeto sano susceptible.
1. Inmunización activa.
Sola o acompañado de inmunoglobulina rica en anti-HBs.
La vacuna de la hepatitis B está incluida en el calendario vacunal desde la orden del 30/11/93. Se vacunan todos los recién nacidos, y niños de 12 años.
Se aconseja una profilaxis postexposición en instituciones cerradas, guarderías y aquellas personas que conviven con pacientes enfermos.
2. Inmunización pasiva.
Para este tipo de inmunización se utiliza la Ig HB, que es específica y elaborada a partir de plasma de portadores. Se utiliza en:
- Recién nacidos de madres portadoras
- Personal sanitario como profilaxis postexposición.
- En parejas sexuales de enfermos.
3. Inmunización activa-pasiva.
Se administra la inmunoglobulina específica con la primera dosis de vacuna, en:
-Recién nacidos de madres portadoras
-Personal sanitario como profilaxis postexposición.


MENINGITIS INFECCIOSAS
1. CONCEPTO:
El agente etiológico Neisseria Meningitidis es un diplococo, gramnegativo, inmóviles, no esporulado aerobios estrictos que es el agente causal de la meningitis meningocócica (meningitis cerebroespinal epidémica) y de todos los cuadros transmisibles producidos por el meningococo, den o no manifestaciones meníngeas (meningococcemias, artritis, endocarditis, otitis...), por ello se prefiere hablar de enfermedad meningocócica. Se han descrito 12 serotipos siendo el B la causa del 50% de los casos, aunque el A ha originado grandes epidemias a nivel mundial. También los serogrupos C y en menor medida el Y, y el W-135 aumentan de modo significativo la incidencia de la enfermedad. Es una EDO telefónica urgente.
2. PATOGENIA:
El período de incubación es de 3-4 días (aunque puede variar: 2-10 días). El meningococo entra en la rinofaringe y llega hasta el SNC: pasando al tejido subepiteliar y finalmente llega a sangre y produce una septicemia (de peor pronóstico, produciendo un 20% de letalidad) pero también puede pasar al espacio subaracnoideo y a las meninges dando un cuadro de meningitis (produciendo un 7% de letalidad).
3. RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIÓN:
Ambos son estrictamente humanos.
El reservorio es la rinofaringe humana. Epidemiológicamente es poco importante, ya que suele estar hospitalizado, y, además, a las pocas horas de instaurar el tratamiento, deja de ser contaminante.
Los portadores pueden ser de tres tipos:
- transitorios (por un periodo de días o semanas)
- crónicos, constituye la principal fuente de infección. El estado de portador es variable, de 1-4 meses, aunque a veces, hasta 2 años.
- intermitentes, con colonizaciones repetidas en poco espacio de tiempo.
Hay un gran número de portadores sanos (se considera a la N.Meningitidis como un germen habitual de la rinofaringe), frente al número de enfermos, que es mínimo.
Tasa de portadores: en la población general: 5-11% y en adultos jóvenes: 25%.
TRANSMISIÓN:
La enfermedad meningocócica es una de las enfermedades menos transmisibles que existen. La N.Meningitidis es un germen muy frágil, necesita una gran proximidad para transmitirse por contacto directo a través de las gotitas de Pflügge y de los núcleos goticulares de Wells.
Dada la fragilidad del germen, los fomites (pañuelos, sábanas, almohadones...), carecen de importancia como mecanismo de transmisión. Tampoco se produce la transmisión a través del contacto sexual, la respiración boca a boca, ni se han observado casos de transmisión nosocomial. La mayor incidencia se produce en las guarderías y colegios o lugares donde hay hacinamiento sobretodo en la temporada seca más frecuente a finales de invierno y principios de primavera y los grupos de edad de mayor incidencia son los niños menores de cuatro años y adultos a partir de los 50 años, la incidencia vuelve a aumentar un poco mientras que es poco frecuente en niños menores de 6 meses por la inmunidad trasmitida por la madre.

4. MEDICINA PREVENTIVA:
4.1 ACTUACIONES SOBRE LA FUENTE DE INFECCIÓN:
1.-Diagnostico precoz. Cada caso de enfermedad meningococica es un caso urgente, y la confirmación diagnóstica y el tratamiento deben realizarse desde el hospital.
2.-Tratamiento precoz: Penicilina de elección, Cefalosporina de 3ª generación o Cloranfenicol si hay resistencia a penicilinas
3.- Vigilancia epidemiológica identificar brotes planificar medidas de control como la notificación EDO urgente y encuesta epidemiológica para identificar convivientes y contactos.
4.2. ACTUACIONES SOBRE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:
Los locales deben estar ventilados y los objetos de uso cotidiano deben ser lavados pero en realidad el germen es tan frágil que no puede sobrevivir mucho tiempo en este ambiente.
4.3. ACTUACIONES SOBRE LAS PERSONAS SUSCEPTIBLES
-Higiene personal, evitar el hacinamiento, evitar el aire frío y seco etc
-Detección precoz de la enfermedad en los convivientes y contactos del enfermo
-Quimioprofilaxis para impedir la infección de los sujetos en contacto estrecho con el caso y para romper la cadena de transmisión de una cepa virulenta, impidiendo su difusión.
4.4. VACUNAS:
Vacuna de polisacárido A y C
Contiene extractos purificados de cada uno de los polisacáridos capsulares A y C del meningococo y su capacidad protectora es eficaz frente a la enfermedad en adultos y niños mayores de 18 meses frente al serogrupo C y en niños mayores de 3 meses frente al serogrupo A.
Vacuna frente al Meningococo B
Se obtiene de las proteínas de la membrana externa y son cuatro las vacunas existentes:
La cubana (B+C)
La estadounidense
La noruega
La holandesa
Vacuna conjugada frente al Meningococo C
Tiene la ventaja de producir mayor protección y más duradera (se cree que para toda la vida).
Se incluye en el calendario vacunal de la Comunidad Valenciana en el año 2001. Los niños se vacunan a los 2, 4 y 6 meses de edad y también se vacuna a los niños y jóvenes de hasta 19 años que no hayan sido vacunados con la nueva vacuna conjugada aunque hubieran sido vacunados previamente con la vacuna de polisacáridos A y C. Esta vacuna no protege frente al meningococo B.